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“病机十九条”解析和应用+病机论1

以道施行2018-10-18 13:33:38

黄帝内经素问》简称《素问》,是现存最早的中医理论著作,相传为黄帝创作,大约成书于春秋战国时期。原来9卷,后经唐王冰订补,改编为24卷,计81篇,定名为《黄帝内经素问》,所论内容十分丰富,以人与自然统一观、阴阳学说、五行说、脏腑经络学为主线,论述摄生、脏腑、经络、病因、病机、治则、药物以及养生防病等各方面的关系,集医理、医论、医方于一体,保存了《五色》、《脉变》、《上经》、《下经》、《太始天元册》等20多种古代医籍,突出阐发了古代的哲学思想,强调了人体内外统一的整体观念,从而成为中医基本理论的渊源。

一、诸风掉眩,皆属于肝掉眩证名。头摇、肢体震颤、头晕目眩之证。因风邪及肝病所致。

  本条涉及的症状为“掉眩”,病因为“风”,病位所在的脏腑是“肝”。肝属木,木生风,肝为风脏,风气通于肝,肝病可以生风,发生以动为特征的证候。本条所论属于内伤,所指乃肝病生风引发的掉眩症状,属于内风范畴,如:肝热生风,肝阳化风,郁勃生风,此为肝脏本身的病证,又肾者水脏,主水藏精,真阴所寄,阴即水也,木赖水涵,精化为血,血能养肝,若肾阴内虚,水不涵木则木燥而生风,精虚血少,血不养肝则血虚而生风,此乃病在肾而证在肝,乙癸同源,肾病及肝。常用的如辛凉化风、清热熄风、疏肝平肝、养血柔肝、滋阴平肝,或参介类以潜,石类以镇,或佐通络治掉等治法,俱按上述不同的证候与病机辨证以进,肝病如此,他脏之病亦如此,推此及彼,举一反三,细细推敲,必有所获。掉眩也有病不在肝者,如《内经素问》有上气不足,头为之苦晕,目为之眩的记载,在《金匮要略》中亦有郁冒证的论述。治疗方面,上气不足所致眩晕,我常用黄风汤、补中益气汤为主方,至于郁冒证,《金匮要略》已有泽泻汤成法。

二、诸寒收引,皆属于肾  收引,证名。即筋脉、形体拘挛之状

  本节致病之因为“寒”,出现的症状是“收引”,病在五脏之“肾”。肾主北,在天为寒,在地为水,属阴中之阴而内藏元阳。《灵枢本脏篇》曰:“经脉者,所以行气血而营阴阳,濡筋骨而利关节”。《灵枢调经论》云:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣而不流,温则消而去之”。经脉喜温而恶寒,血气在经脉中,寒者泣涩,温者通利。若肾中元阳不足,内生阴寒,不能正常地温煦经脉,则经脉不利,气血行泣而失其畅行。同时“正气存内,邪不可干”,阳气既虚,血行不畅,局部经脉缺少血气的正常涵养,则寒邪乘隙袭入,寒主收引,寒邪痹阻经脉,初则关节疼痛,活动不利,久而出现经脉挛急,关节拘挛难以曲伸。按以上病机分析,本节所病之寒邪,既有阳虚之内寒,又有外寒之袭入,正虚邪客,内外合邪,虚实夹杂。如若病程冗长,除了阳气之虚,还有气血之损,以及久病所生之瘀,寒郁所酿之痰,陈寒不除,痰瘀难消,寒、痰、瘀三邪互结而成痼疾,已不能单纯应用温肾祛寒为治,宜以化瘀祛痰为主,佐入温经补虚,也许尚能减轻症状。以上所说的证候以经脉挛急,关节曲伸不利为主症,临床中也有因经脉挛急而出现局部肌肉、经脉疼痛者,如常见的腓肠肌痉挛,中医称之为转筋证,同样可以应用本节原文的理论指导治疗。所以读《内经》不能死啃,必须活解,要结合临床去思考、去理解、去引伸,否则,真所谓:尽信书,则不如无书

三、诸气膹(fèn)郁,皆属于肺  膹郁,证名。指呼吸气促、胸闷痞满不适。

张景岳解释:“膹,喘急也。郁,痞闷也。”肺主气,司呼吸,主肃降,因多种不同的原因造成肃降无权,肺气上逆,气结胸中,则出现胸部塞闷、呼吸急促的病症,故曰其病在肺。本节描述的症状类似以胸闷气急为主症的喘证,若兼有咳嗽痰多则为肺胀,伴以胸痛则与胸痹相近,兼有汗出肢冷脉微即为虚喘重证。临床所见如肺气大虚,气无所主,或如痰浊壅肺,气降受阻,均可出现呼吸失常,胸闷喘息的临床症状,皆属病在于肺之例。又肾为气之根,肾主纳气,大凡肾气大虚者肺气亦虚,下则摄纳无权,气不归根,上则肺气耗散,主气无力,以致气浮于上,胸闷喘息,肢冷汗泄,其病在肾,由肾及肺,此为虚喘之重者。尚有病起大怒,怒者气上,肝气迫肺而致胸闷喘息者,其病在肝,由肝及肺,这是实喘之一。所以出现月贲郁症状,除了肺脏本身以外,涉及肝肾二脏,病在的脏腑不同,病因病机亦不同,还有疾病性质的属虚属实、属寒属热的区别,治法迥异,必须详为辨析。

四、诸湿肿满,皆属于脾  指各种水湿停蓄浮肿胀满的病证。

  本节病证的症状是“肿满”,“肿”在全身皮肤,“满”为腹内胀满,肿者现于外而医者可见,满者病于内唯患者自知。引发的病因为“湿”,病在的脏腑是“脾”。脾属太阴,为卑滥之湿土,属阴中之至阴,性喜温燥而恶寒湿,号称阴土,脾居人体之中,转运上下,又称枢轴。但坤轴之旋运,赖阳气之温煦。如若脾阳内虚,一则土德不振,旋运失职,水谷精气不能依赖脾气散精而上归于肺,二则土不生金,肺虚则无力行其通调水道,下输膀胱之职能,于是水津不能四布,五经焉得并行,揆度失其常态,导致清者难升,浊者失降,水谷之湿郁而不化,积于腹中则气行受阻而发为胀满,外溢皮肤则积于肌腠而成浮肿,这是肿满之证生于脾病之正局。也有脾虚土不生金,肺虚卫失固密,外邪乘隙袭入,邪郁肌腠,肺失宣达,三焦失利,水道不通,以致水湿泛滥,发为浮肿,湿乘于脾,而致胀满,此属《金匮要略》之风水证,其病在肺,但细究病机,脾病亦包括在内,故立方用越婢加术汤、黄芪防已汤。再者肾为水脏而内寄元阳,元阳即真阳,亦称少火,少火生气,脾土有赖肾阳之温煦,肾阳不足,脾阳亦虚,旋运随之失职,脾不制水,肾难主水,气不化水,水湿停滞,溢于外则浮肿,郁于内则中满,治用《金匮要略》八味肾气丸合春泽汤之类,如若气为水阻,气水互结而水肿胀满严重者,治用实脾饮,此方以附子温肾,干姜温脾,白术健脾,茯苓渗湿,草果燥湿,木瓜化湿,大腹皮、木香、厚朴行气散满,再加一味甘草调和诸药,以上二种,乃肿满之证生于脾病的变局。按本条所云,水湿内停而生肿满,虽首责脾土,实非局限在脾。

五、诸痛痒疮,皆属于心

  本节原文应改为“诸疮痛痒,皆属于心。”这样与前面四句的文法相符。以上证候在初起时患处皮肤微红而痒,疼痛尚轻,此后迅速加重,则局部皮肤掀红灼热,疼痛日益加重,李中梓云:“热轻则痒,热重则痛”。疮疡初起病轻,病轻则热轻,热轻则痒,延久病重,病重则热炽,热炽则痛,进而热极化火,血受火灼,腐而成脓,此类病证属于阳毒热证,阴疽不在其例。我治疗疮疖痈毒初起,常用《本草从新》所载之忍冬藤酒一方,该方由忍冬藤、生草与黄酒三味药物组成,药味少而药量大,符合《内经》“大方”的组方要求,方中忍冬藤用量特大为每剂五两(旧制),加入黄酒一碗同煎,忍冬藤与黄酒二味有清热解毒、活血通络的功用。治疗疔痈疮疖时一般不用凉血清心之品,这也印证了本节心字的涵义所在,虽然个别疔疮、发背重证,热毒炽盛时也可出现邪陷血分、高热不退、神识不清的症状,属于邪入营血、热伤心神,这属于疾病反常发展的个例。因此本节“皆属于心”的“心”字不能死扣,必须活解。

六、诸痿喘呕,皆属于上软缩病

  病机十九条中“上”、“下”二条的内容与其它各条不同,只有症状,没有病因,只有上下的部位,未点明确切的脏腑,因此学习时的思维空间与思考的广度更大。本节症状为痿、喘、呕吐,病变所在为上。上指上焦,即胸中,内藏心肺,其中的心与痿、吐二症无直接的关联,惟有肺与痿、喘、呕三症的关系密切,如《素问痿论》曰:“五藏因肺热叶焦,发为痿躄。”又痰壅于肺则病喘、饮邪迫肺亦病喘、肺气大虚亦能病喘。再则肺主气之降,肝气主气之升,一升一降,合为和平,若其人肺虚,金不平木,以致肺降不及而肝升太过,肝逆犯胃,胃气上逆而病呕吐与喘息,此类证候,治不在胃而在乎肺,或肺胃同治,叶香岩应用麦冬、沙参、枇杷叶、石斛、竹茹等治疗恶心呕吐的佐金平木法,临床中应用旋覆代赭汤治疗呕吐、气喘,俱属此类。以上痿、喘、呕三证发生皆系乎肺,故曰“皆属于肺”。但临床所见亦非尽然,举痿证而言,按《内经素问》太阴阳明论“四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉。”与《素问生气通天论》中“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿”的理论,笔者治疗痿证围绕清湿热、理中焦、补中虚、复中运的原则展开,重点在中焦脾胃,而非本条所讲的上焦肺。临床中下肢痿软无力的患者,表现为肺阴不足或肺肾阴虚、肝肾阴虚者也非罕见,但采用相应的清养肺阴、滋养肺肾、滋补肝肾的治法,疗效明显的不如清湿热、理中焦、补中虚、复中运的治法。

七、诸厥固泄,皆属于下

  本节涉及的症状有“厥”、“固”、“泄”,病变所在为“下”。“下”即“下焦”,五脏中位于下焦的有肝、肾二脏。厥,轻者四肢厥冷,重者人事不省,《素问厥论》分厥证为寒厥与热厥,曰:“阳气衰于下则为寒厥,阴气衰于下则为热厥。”《内经》还有“肾气虚则厥”之说,都属于因虚至厥。阳气指元阳,阴气指元阴,肾气即元气,肾阴即元阴,皆藏于肾,为生命之根,由此可见厥证与肾密切相关,故曰“皆属于下”,“下”即“肾”也。再如血气奔逆之大厥,大怒血菀于上之薄厥,烦劳阳气内张之煎厥,以上三种厥证,大怒与烦劳皆属诱因,血气奔逆乃引发厥证的病机,肾阴不足乃本证的主要病因。良以肾阴大虚,水不制火,肝阳暴张,风火相煽,以致血气奔逆,升而不降,而成厥证,其病在肝,亦在乎肾,乙癸同源,肝肾同处下焦,亦符合“皆属于下”。总之,厥证从性质讲有虚寒、实热之异,从标本论,有在肾、在肝之别,从致病的原因来说,主要在于下焦之肾。固是前后不通,泄为二阴不固。肾主二阴,前后二阴之不约或不利,与肾的关系密切,亦系“皆属于下”之例。如常用之四神丸治五更泄泻,半硫丸治老年虚闭,右归丸、缩泉丸治遗尿或尿后余沥不尽,以及济生肾气丸、滋肾通关丸治小便癃闭证等,都按照其病在肾,治亦在肾的机理处理。

八、诸热瞀瘛,皆属于火mào,指视物模糊昏花。瘛chì,指手指筋脉拘急抽搐。

  本节症状“热”、“瞀”、“瘛”,病因为“火”。热为发热;瞀,河间谓昏也,如酒醉而心火热甚,神浊昧而瞀昏;瘛,动也,惕跳动瘛。发热昏昧与抽搐症状同时存在,属于火邪所致。热者火之渐,火者热之极,热之与火,质本一体,程度不同而已。外感温热之邪,表邪内传,陷入厥少,每每出现发热、神昏、抽搐等危症。心藏神,主神明,中医把属于意识、思维、记忆等部分大脑活动功能归属于心,当热病(不论伤寒、温病)极期,发热不退,营阴内耗,正虚邪陷,热入营血,邪犯厥少,除高热不退,口乾舌焦,尿少色赤以外,热伤心神,神无所主,神志昏瞀,热盛生风,风淫四末,四肢抽搐,甚者肢体僵直,角弓反张,归入痉厥范畴。瞀瘛症状多见于外感热病的极期。一般来说,温病初期,叶氏曰:“温邪上受,首先犯肺,”邪在上焦肺卫,不致于出现发热与瞀瘛并见的危重症状。亦有例外者,如高年营阴久虚,婴幼稚阴未充,或因所感邪热特甚,以致发病未几,随即内传,陷入心包,热扰心神,风因热起,此为逆传心包之证,属于热病之反常传变,证见高热、神昏,幼儿与年老体弱者也可出现四肢抽搐。邪陷营血与逆传心胞均属重证,症状有所类同,其病程的长短与营阴耗伤的程度具有明显的区别,治疗时,在祛邪与扶正的药物的应用上,孰主孰次,孰轻孰重,迥然不同。热病发展至热入心包或邪陷厥少的时候,热势已炽,热之极便是火,因此曰:“皆属于火”,这也符合五气俱从火化的道理。

九、诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火。

  本节症状有“禁”、“鼓”、“栗”、“如丧神守”,病因是“火”。禁与噤通,失语,不出声也;鼓者鼓颔,战齿也;栗为身体抖动,即寒战;如丧神守,即神不守舍,轻度的精神失常。一般的风热外感与伤寒、温病初起,其邪在卫表,不致出现上述严重见症,当外感热病发病多日,高热不退,邪热炽盛,一则里热难以外达,阳郁不伸,出现真热假寒,寒战、战齿之假象,若兼见四肢厥冷,即为热深厥深,二则热伤心神,表现为失语及神不守舍。这样的证候在伤寒阳明证与温病气分证中亦可出现,属于表邪传里,里热炽盛的外感热病的剧期。不尔,势将入营劫液,直至耗血动血,昏昧狂乱,种种危象相继迭现。本条的症状除了寒战、战齿、失语、神不守舍以外,应当与上条一样具有发热症状,在原文中没有提及,属于省略。诸热瞀瘛与诸禁鼓栗,如丧神守二条的共同症状都是发热、神昏(失语),前者伴有抽搐,后者兼见寒战、战齿,病因都是火邪,症状的差异,尤其后者出现了寒战、战齿的假象,只有通过病机分析,才能不为假象所惑,避免诊断与治疗失误,这正是“病机十九条”所体现的强调辨证的核心思想,显示了中医学的客观与科学。

十、诸痉项强,皆属于湿。

  本节症状“痉”、“项强”,病因为“湿”。痉为肢体强直,项强是颈项强直不能转侧,二者性质相同,惟有程度上的区别,以上症状由湿邪所引发。对于本节原文,先贤颇有争议。姑且存而不论。

十一、诸逆冲上,皆属于火

  本条涉及症状为“逆”、“冲上”,病因是“火”。逆为上逆,应降而反升为之逆,冲上即逆上,要注意这个冲字,它含有突然与相对严重的意思,与中风证的中字相近,冲上者,突然而较剧的逆上也。临床中突然出现而相对较重的逆上症状如外风引动内风,风气上逆,升而不降的中风;外感风热,挟痰迫肺,肺气上逆的咳喘,暑热犯胃,胃气逆上之呕吐等。火性炎上,暴病多实,李士材曰:“阳邪急速,其病必暴。”以上病证发病骤急,证情相对较重,属热属实者居多,热之极谓之火,故曰“皆属于火”。治疗方法,亦以清热、泻实、降逆为法。

十二、诸腹胀大,皆属于热

  本条症状“腹胀腹大”,病因为“热”。腹胀又兼腹大者,其证为臌,即现代医学的腹水征。按河间解释,“阳热气盛,则肿胀也。”李中梓曰:“大抵阳证必热,热者多实。”可见本条中“皆属于热”的热字不能单从字面去解释,它含有阳证、实证与热证的意思,但毕竟热证与实证、阳证不同,因此把它作阳证与热证解释也许更为恰当。不论气臌、水臌、血臌、虫蛊,多属于有余之阳证与实证,有表现为热证的,也有表现为寒证的。临床中治臌胀,如柴胡疏肝加吞苏合香丸治气臌,实脾饮、附子理中合五苓、已椒苈黄合四苓等治水臌,调营饮加减治血臌以及十枣汤、舟车丸之攻逐等用药有温有凉、有峻有缓以消实积除胀满为其共同功用。

十三、诸躁狂越,皆属于火

  本节症状是“躁”、“狂越”,病因为“火”。躁与狂越均由心神失治所至。躁者自觉烦躁不安,神志不昧,其证尚浅;狂越者,昏狂无制,或登高而歌,或弃衣而走,病已危笃。躁与狂越皆系热扰心神,神明失治所致。临床中常见外感热病出现躁狂越症状者,躁证多见于气分无形热盛与阳明实热证中,为热扰心神之轻者,表现为神情烦躁,躁动不安,有时谵语而问之能答,应用辛凉重剂以清热,或投通腑泻实以泄热,热清则神安,自然告愈。狂者多见于邪陷厥少之候,热伤营阴,邪热炽盛,内陷心包,神明被扰,神识昏昧,胡言谵语,甚者登高而歌,弃衣而走,或伴肢痉项强,治用清营汤加吞安宫牛黄丸之类,以挽危急。此为热扰心神之极者,故曰“皆属于火”。

十四、诸暴强直,皆属于风

  本节症状“暴”、“强直”,病因为“风”。暴,形容发病之突然与病势之危重;强直,即颈项强直,四肢僵硬,角弓反张。对于四肢强直,角弓反张症状,在《金匮》称为痉证,分刚痉与柔痉,刚痉由外风所致,柔痉系内风引发,刚痉属外感,柔痉为内伤,外感之痉,起病急骤,内伤之痉,发展稍缓,但证情同样严重,而且具备风的特征。本条证候起病骤急,当属外感所致,由外邪袭伤而骤发强直症状者如小儿脐风(破伤风),亦包括热病邪犯营血,病入厥少之热极生风而致的痉搐者。“风性动”、“风者善行而速变”,正由于本证发病骤急、病情进展迅速、症状变化多端,具有动的特征,因此曰“皆属于风。”但脐风伤于外风袭入,热病中出现之强直症状为热极生风所引发,属于内风范畴,二者治法迥异,不可同日而语

十五、诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热

  本节所述症状是,在人体的某个部位,以手鼓之有声,声如鼓音,病因为热。人体各部以手鼓之有声者,唯有胸腹。中医在诊断臌胀证时也采用以手扣腹的诊法,听其声音,响亮如鼓声者为无形气滞,属气臌,音低而沉闷者乃有形邪积,为水臌、血臌、蛊臌之类。本节症状为扣之有声,声如鼓音,系中空无物之特征,常见于气臌。气臌由肝失疏泄,气滞失运,结于腹中,引起腹胀,甚者腹大,病邪为郁结之气,其证为实但未必属热,治疗方药如柴胡疏肝合沉香苏合丸,药性偏于辛温,符合“藏寒生胀满”之经旨,故“皆属于热”的热字,也不宜纯作热邪、热证解释,姑且存而不论。

十六、诸病胕肿,疼酸惊骇,皆属于火。

  本文提到的症状有“胕肿”、“疼酸”、“惊骇”,病因为“火”。张景岳《类经》把胕肿解释为浮肿,似乎不妥。《医经精义》把胕肿改为跗肿,跗者足跗,即足背浮肿,比较合适。临床中出现足部浮肿,伴有酸痛,同时因此而出现惊骇不安之状者,如丹毒(急性淋巴管炎),热痹(急性痛风性关节炎急性风湿性关节炎)等,这些证候除了足部局部肿痛以外,往往兼有患处皮肤焮红,抚之灼热,由于疼痛烈剧,怕按怕碰,往往会出现惊骇不安之状。上述证候,属于阳证、实证,且为热之甚者,热之极便是火,故曰“皆属于火。”本节原文也不能死读,不能被胕()字印定眼目,要举一反三,不论肢体任何部位出现上述症状者,同样符合“皆属于火”的病机特点,治则亦基本类同。

十七、诸转反戾,水液浑浊,皆属于热。

  本节症状有“转”、“反戾”与“水液浑浊”,病因为“热”。转为扭转,反为角弓反张,戾为曲,即曲身,水液指小便。凡出现肢体扭曲,角弓反张而尿黄混浊者,由热邪所引发。在病机十九条中论述肢体扭曲、四肢强直、角弓反张症状者,有“诸痉项强,皆属于湿”,“诸暴强直,皆属于风”,与本条“诸转反戾,水液浑浊,皆属于热”,涉及的病因有湿、风、热三种。湿为阴邪,热为阳邪,风为百病之长,三者的属性不同而引发的症状相同,因此本节原文中水液浑浊的现象,是反映热邪致病的症状特点之一,也是与由风湿二邪致病相区别的辨证要点之一。由此可见病机十九条十分强调辨证的重要,必须根据细微的症状变化,通过辨证,才能进行正确的病机分析,进而确立恰当的治则方药,获取疗效。有人把水液浑浊作为一个并列的症状进行诠释,似乎欠妥。

十八、诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。

  本节无具体症状,只指出“水液澄澈清冷”,病因为“寒”。水液,泛指人体所有的排泄物,澄澈清冷即透明稀薄,与上条水液浑浊之稠厚浓浊相对照,作为鉴别证候之寒热虚实的辨证方法。例如:痰热咳嗽者痰稠厚,风寒咳嗽者痰稀白;痈毒的脓液稠黄,阴疽的脓液清稀;经血色淡而稀多虚寒,稠厚色深为实热;腹泻之大便清稀多水为虚寒,稠厚恶臭属实热;外感鼻塞涕出稠厚者属风热,涕出清稀者多风寒;小便量多清澈为寒,量少混黄属热;带下清稀如水为虚寒,浓稠色黄为实热;呕吐物完谷不化为寒,腐浊酸臭属热等,都是临证时常用的辨证依据。寒热虚实之阴阳有别,治则方药亦迥然不同,本条所指并非一个特定的证候,而是一种辨证的方法,病机十九条体现了辨证在中医治疗中的重要地位。

十九、诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。

  本条症状有“呕”、“吐酸”、“暴注下迫”,病因为“热”。呕是呕吐;吐酸即呕酸,或曰泛酸;暴者形容起病急重;注,“一泻如注,”形容泻势之甚;暴注即严重的急性腹泻;下迫,肛门的窘迫症状,如里急后重。急性腹泻,一泻如注,伴有里急后重,以及呕吐,泛酸者,属于实热证,如急性胃炎、急性肠炎之类。胃统六腑,六腑以通为用,胃气以降为顺,今热邪与宿食互结,壅积在胃,胃气不降而反上逆,遂致呕吐,吐酸。热壅肠道,小肠不能受承,大肠无以化物,传导失其常度而腹泻,暴注下迫。凡此皆为实热之证,故曰皆属于热。如三黄泻心汤,既治胃家实热之呕吐、泛酸,亦可通因通用治疗实热腹泻。

 

解析《内经》“病机十九条”

 

“病机十九条”出自《黄帝内经素问至真要大论》,该篇首先提出“审察病机,无失气宜”及“谨守病机,各司其属”的论断,将古人长期与疾病斗争中观察所得的复杂症状,归纳为提纲挈领的十九条病机,作为指导临床辨证论治的基础,至今重温起来仍有重要意义。

“病机十九条”的基本内容

  五脏病机“诸风掉眩,皆属于肝”。凡由风邪引起的肢体震颤、头晕目眩之证,都与肝脏有关。因肝为风木,主疏泄、藏血,一旦气机失调,就会导致风病发生。风有虚实之分:虚则肝阴亏虚,头目失养而致头晕目眩,肝血不足,血虚生风而致手足颤动;实则肝郁化火,神魂失藏而致头痛目赤,热极生风,筋脉失养而致手足抽搐。

“诸寒收引,皆属于肾”。凡由寒邪引起的形体拘急、关节屈伸不利之证,都与肾脏有关。因肾为水火之宅,寓藏元阴元阳,一旦阴阳失调,多会导致寒病发生。寒有内外之分:外则侵袭人体,营卫凝滞而致形体拘挛;内则命门火衰,筋骨失养而致关节屈伸不利。

“诸气膹郁,皆属于肺”。凡由气机不畅引起的咳嗽喘逆、胸部痞闷之证,都与肺脏有关。因肺主一身之气,一旦气机失调,就会导致气病的发生。气有虚实之分:虚则肺失清肃,宣散无力而致咳嗽喘逆;实则寒邪袭肺,郁久化热而致胸部痞闷。

“诸湿肿满,皆属于脾”。凡由湿邪引起的水湿停滞、浮肿胀满之证,都与脾脏有关。因脾主运化,一旦水湿停留,就会导致湿病的发生。湿有内外之分:外则寒邪困脾,水湿四溢而致肌肤浮肿;内则脾阳不足,痰饮聚腹而致中焦胀满。

“诸痛痒疮,皆属于心”。凡由热邪引起的皮肤疮疡、红肿发痒之证,都与心脏有关。因心主火,火亢则血热,热邪与血相搏而致皮肤疮疡。热甚则疮痛,热微则疮痒;实热则局部痛重且胀,虚热则局部痒而不痛。

  上下病机“诸痿喘呕,皆属于上”。凡出现肢体枯痿、气喘发呕之证,都与上焦有关。痿分皮、肉、脉、筋、骨五种,分属五脏。此处当指肺热叶焦而致的肺痿,以及阳明脉虚血少、宗筋失养而致的肢体枯痿。喘有虚实之分:虚有肾阳虚衰,肾不纳气,实由邪壅于肺,失于宣肃,皆可致咳喘上气;呕由寒滞中焦,胃气上逆而致呕吐或咳呕并作。

“诸厥固泄,皆属于下”。凡出现四肢厥冷、二便失常之证,都与下焦有关。厥指阴阳之气不相顺接,轻则四肢发凉,重则昏不知人,有寒、热、煎、薄、大厥之别;固指小便不通或大便秘结;泄则小便失禁或大便泄泻。尽管病因有多种,但均与下焦关系密切。

  六淫病机“诸热瞀瘛,皆属于火”;“诸禁鼓慄,如丧神守,皆属于火”;“诸逆冲上,皆属于火”;“诸躁狂越,皆属于火”;“诸病胕肿,疼酸惊骇,皆属于火”。本篇属火者多达5条。凡出现神志昏蒙、抽搐痉挛,口噤鼓颔、战慄失神,气逆咳喘、呕吐上冲,烦躁狂妄、精神失常,下肢浮肿、疼酸惊惕之证,都与火邪有关。由于邪热亢盛,逆传心包,扰乱神明而致神昏;肝血不足,筋脉失濡而致抽搐;邪热内扰,心神不宁而致口噤战慄;热灼肺金,肺失肃降而致咳喘上逆;肝火横逆,胃气上逆而致呕吐上冲;热扰神明,痰火蒙窍而致烦躁狂妄;热入血分,络脉不通而致肢肿疼酸等。虽表现症状较多,但皆由热邪化火所致,故有“火为热之极”之说。

“诸腹胀大,皆属于热”;“诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热”;“诸转反戾,水液浑浊,皆属于热”;“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”。属热邪次之,共有4条。凡出现腹部胀满、大而拒按,胀满如鼓、肠鸣有声,转筋反张、小便浑浊,呕吐泛酸、急泄下坠之证,都与热邪有关。由于脾胃损伤,肝气横逆而致腹胀且大;湿热壅滞,气机不畅而致腹胀如鼓,肠鸣辘辘;邪热炽盛,筋脉失养而致转筋反张,热灼阴液而致尿液浑浊;肝气犯胃,胃气上逆而致呕吐泛酸,湿热下注而致急泄下坠等。总之热邪之病大多急重,属于实证,当予明辨。

“诸痉项强,皆属于湿”。凡出现痉证项强、角弓反张之证,都与湿邪有关。因湿为阴邪,侵袭人体,阳气被遏,四肢失温而致痉证发生。

“诸暴强直,皆属于风”。凡突然发生筋脉挛急、项背强直之证,都与风邪有关。因风性善动,亦有内外之风,此处当指内风。由于肝肾阴虚,筋脉失养,里热炽盛,引动肝风而致项背强直发生。

“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒”。凡人体内排出的水液,如涕泪、唾液、呕吐物、小便、稀溏便等,呈现清稀透明、淡白冷凉之象,都与寒邪有关。因寒性凝滞,易伤阳气而生清冷收缩,亦有内外之分,此处多指内寒。由于脾阳不足,命门火衰而致唾液较多,恶心呕吐,小便清冷,五更泄泻。也有外感寒邪而致喷嚏流泪,或寒疽而脓液清稀等。

 

“病机十九条”的补充发展

  有人统计,《黄帝内经》“病机十九条”原文仅176字,概括性很强,历代注家对其有所补充发展,古代如王冰、杨上善、马莳、张景岳、李中梓、张志聪、高世栻、汪昂等;近代如任应秋《病机临证分析》、秦伯未《内经知要浅解》均参考注释,归纳病机,产生了深远影响。而对其研究最为专注者当推金元四大家之一的刘完素,可以说为病机理论的充实完备做出了很大贡献,特作以下简介。

  刘完素(1120年~1200年),字守真,金代河间府人,后人习称“刘河间”。他从25岁起开始研读《黄帝内经》,“日夜不辍,殆至六旬”。其学术贡献最突出的是对火热病机加以演绎发挥,形成“六气皆从火化”、“五志过极皆为热病”的著名论点,这些研究均来源于《黄帝内经》“病机十九条”。因而后世有“外感法仲景,内伤法东垣,热病用河间,杂病用丹溪”之说。他创立了河间学派,成为“寒凉派”的代表人物。他将散见于《素问至真要大论》及有关篇中内容,参考王冰注释,增加许多病症,将其补充为277字,并著成《素问玄机原病式》和《素问病机气宜保命集》两书,系统阐述了自己研究病机的医学思想,使病机理论和临证得到进一步的发挥。

  刘完素在“五运主病”中,将肝、心、脾、肺、肾后加木、火、土、金、水;心火中加“疡”一字;肺金中加“病痿”二字。“六气为病”之风中加“支痛软戾,里急筋缩”;热中分别加“病喘……转筋……痈疽疮疹,瘤气结核,吐下霍乱,瞀郁肿胀,鼻窒鼽衄,血溢血泄,淋秘,身热恶寒……惊或悲笑,谵妄,衄衊血污”;湿中加“积饮痞隔中满,霍乱吐下,体重浮肿,肉如泥按之不起”;火中分别加“暴喑暴昧,()(狂越)……骂詈……气(逆冲上),嚏呕,疮疡,喉痹,耳鸣及聋,呕涌溢食不下,目昧不明,(暴注)目闰瘛,暴病暴死”;寒中加“(诸病)上下所出(水液)……癥瘕颓疝,坚痞腹满急痛,下利清白,食已不饥,吐利腥秽,屈伸不便,厥逆禁固”。而最重要的是补充燥邪“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”。使六淫致病更加完备。此条是说凡皮肤枯涩、皴裂甲错之证,都与燥邪有关。由于燥性干涩,易伤津液,且性清轻,易损肺脏,亦有内外之分:外为气候干燥,而致皮肤皴裂;内为阴液耗竭,精血枯涸,出现眼、口、鼻、舌、咽喉、皮肤、肺肾、胃肠等干涩枯热之象。

 

寒多阴伏

寒为阴邪,易伤阳气。“阳虚则外寒”,故病人常有畏寒怕冷,背寒,脘腹冰凉,四肢清冷,喜温喜暖等表现;寒性凝敛,气血凝滞不通,不通则痛,故常见头、身、胸、腰、脘腹疼痛,且痛处不移,遇冷尤剧;寒主收引,易侵入经络关节,而致筋脉拘急挛缩,伸屈困难;寒邪还可使毛窍收缩,腠理闭塞,从而出现恶寒、无汗、脉紧等症。

  寒从外来,肺卫常首当其冲;寒自内生,多因阳虚阴盛所致,尤以命门火衰为主,涉及心脾。外寒与内寒虽有区别,但又相互联系,互为影响。阳虚之人,容易感受外寒;外寒侵入人体,积久不散,又常损伤阳气,导致寒从内生。寒多阴伏通常与现代医学的代谢功能低下、风湿性关节炎及多种疼痛类疾病密切相关。

  由于寒邪既可伤阳,又有凝滞、收引之性,而阳气一伤,阴寒更胜,凝滞、收引之势更大。轻则伤于卫表,卫阳被遏,称为伤寒;重则直中脏腑,阴盛阳伤,称为中寒,故《医学心悟》说:“天地杀厉之气,莫甚于伤寒。”若外寒伤人,留而不去,也易从体表而渐入肌肉、筋骨,直至深伏脏腑。若素体阳气不足,一旦感寒,还易形成太少同病、表里俱寒的情况。

  值得注意的是,现代生活中冰箱、冷柜等制冷设备的普遍使用,冰啤、冰镇饮料的大量饮用,也易使寒伏于里,脾阳中伤;即使是炎夏季节,也可因暑热蒸迫,汗出毛孔大开,骤入低温空调房间,外寒乘隙伤人,肺卫之阳易损。或着装露脐祼背,外寒易入任、督,伤耗元阳。我国南方一带又有喜饮凉茶的习惯,相习日久,寒饮伏胃,中阳易伤。特别是目前受“炎”症类疾病的影响,用药偏寒凉者多。甚至遇到感冒的病人,不是解表祛邪为先,动辄应用大剂量“板蓝根”清热解毒药以抗感染为目的,每易造成外邪遏伏,而迁延难愈。对个别体质虚寒的病人,大量的输液治疗也易造成另外一种特殊的寒湿内伏情况。可见,寒邪伤人在现代途径多端,不可等闲视之。

  寒邪的治疗原则,外寒宜散,内寒宜温宜补。若寒邪束表,肺卫不宣,周仲瑛常用麻黄、桂枝、苏叶、白芷、生姜发汗解表散寒;若寒凝骨节,气血不通,则用制川乌、制草乌、细辛、羌活散寒除湿;若寒中太阴,脘腹冷痛,呕吐下利,则以理中汤温运脾阳为主;若大寒犯心,心胸剧痛,引及肩背,则以乌头赤石脂丸温通逐寒止痛为要;若寒伏少阴,心肾阳衰,四肢逆冷,“脉微细,但欲寐”,则以四逆汤回阳救逆为急。

  对温阳散寒药的运用,周仲瑛认为附子善行,通行十二经,无处不到,能救急回阳;干姜温中,守而不走,长于散寒、化饮;肉桂助阳,引火归元,膀胱气化不利、虚火浮越者应予首选;桂枝能行血,善达四肢,血滞、寒痛者宜之;吴茱萸善暖下焦,腹痛、泄泻者尤妙;肉豆蔻温暖脾肾,飧泄、滑利者最宜;补骨脂性降而善闭,能纳气定喘,止带浊、泄泻。至于胡椒温胃,丁香降逆,花椒散寒,皆为周仲瑛临床所常用。

风病善变

风有内外,涉及肺肝。外风为六淫之首,属春令主气,流动于四时之中。“风邪上受,首先犯肺”,肺卫首当其冲。其他外邪伤肺,也常以风邪为先导。内风主要是肝经病变的一类证候表现,如《素问至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”肝体阴用阳,性喜条达,藏血,主筋。肝病则风从内生,故有“肝风内动”之说。

  周仲瑛认为风病之所以善变、善动,与“风为百病之长”的特性有关。不但外邪犯表常以风为先驱,即使是内生五气也多因风而起,因肝为风木之脏,乃五脏之贼,故临床上不但有风寒、风热、风温、风火、风湿、风水、风燥、风痰、风毒等诸多病邪乘“风”作乱,而且还有肺风、肝风、脾风、肾风、脑风、肠风等诸多脏腑因风为患。风病善变不但表现在易与它邪复合为患,而且还易相互转化,变化多端。如阳热素盛的病人外感风寒,极易转为风热,风热进而可以变生风火,风火相煽则易引动肝风而出现高热、抽搐。尽管“伤于风者,上先受之”,但若“大风苛毒”来势强劲或与它邪复合为患其病变范围可涉及周身上下表里内外。

  外风首犯肺卫,因风性轻扬,易于侵犯人体的上部和卫表,临床常以卫表、肌肤、肢体、经络见症为主,实证居多,以风寒、风热为最常见。内风易上冒、旁走,多以眩晕、振颤、肢体麻木、不遂、痉厥为主,有虚、有实。属虚者为阴虚血少,筋脉失养,或水不涵木,以致虚风内动;属实者为肝阳化风,或热极生风;但虚实每多兼夹,因阳亢与阴虚可以互为因果。外风虽可入里,引动内风;内风也可及表,病及经络,但其病位表里主次有别,治法用药亦有差异。

  风的临床特点:善行而数变,病情突然发作,来去无常,或变化多端,病变部位游走或动摇不定。常见急性发病,与过敏性及神经内分泌系统等疾病密切有关。如风入关节、肌肉,则游走疼痛,部位不定,表现为风邪偏盛的行痹;风犯肺窍可致过敏性鼻炎,表现喷嚏时作,鼻痒流涕,忽然而作,忽然而止;血热风盛则见皮肤风团痒疹,红赤灼热,时作时止;风遏水阻可见突然眼睑浮肿,四肢和全身皆肿;风邪入络,肝不主筋,可见四肢抽搐,颈项强直,甚至角弓反张。若肝风与痰、火相互搏结,随气上逆,轻则头晕目眩,四肢麻木,抽搐或震颤,重则突然昏仆,不省人事,口眼歪斜,半身不遂等。如此种种,皆与风病善变有关。

  风的治疗原则:外风宜祛,内风宜熄。但在外风引动内风时,祛风与熄风两法可以并用。祛外风药中,周仲瑛常用羌活、细辛、白芷、藁本以祛风散寒,葛根、薄荷、淡豆豉祛风散热,荆芥、防风、蝉衣、牛蒡子祛风止痒,桂枝、浮萍、香薷祛风消肿,防风、苏叶、苍耳草、蝉衣祛风抗过敏,秦艽、豨莶草、桑枝、丝瓜络祛风通络,全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙祛风止痉。熄内风药中,周仲瑛常用金石重坠药和介类潜阳药,如石决明、代赭石、牡蛎、龟板镇肝熄风,羚羊角、钩藤、菊花、桑叶凉肝熄风,生地、阿胶、白芍、鳖甲滋阴熄风等。

  对祛风药的运用,周仲瑛还强调当注意同中求异,如发散风寒类药,紫苏能和中,荆芥能止血,防风能止泻,各具殊能。风虽有内外之分,但彼此之间又不能绝对分开。如对中风病因病机的认识,历经了由外风到内风的过程,但并不等于治外风药不可用以治疗内风,临床上治疗中风的中络、中经证,肢体经络不遂的,用治外风的防风、秦艽、全蝎、僵蚕、地龙等,亦每获良效。又如治内伤头痛,常配合藁本、蔓荆子、白芷等治外风药,也有很好的效果,即说明了这点。

 

黄褐斑病因病机探源

  谈到黄褐斑的病因病机,多数学者认为与肝、脾、肾功能失调及外受风邪有关。但国内外既往的研究文献表明,循此思路进行治疗者,有些疗效并不满意。笔者在临床实践中体会到,除肝、脾、肾等因素外,胞宫失常、冲损伤在黄褐斑的发生发展过程中起着重要作用。

胞宫失常

  黄褐斑之因于女子胞宫失常者主要表现在功能失常和实质失常两方面。

  功能失常者常见的有月经不调。女子以经血为用,若血虚、血寒、血热、血瘀、气虚、气滞,易导致痛经、闭经、月经过多、月经过少、月经先期、月经后期、月经先后无定期、经期延长,甚至崩漏,在此基础上,部分患者面部会出现黄褐斑,且斑色常随病因不同而稍有差异。一般气血虚者多呈浅褐色,气滞、血瘀、血寒、血热者多呈深褐色。

  经行前后及经期,常因肝郁气滞、血虚肝旺、脾肾阳虚等潜在因素的影响,面部会出现黄褐斑,或斑色加深,同时易见头痛头晕、烦躁失眠、胸胁作胀、身痛发热、浮肿腹泻等全身症状。

  妊娠期间,阴血聚于冲任以养胎,易致阴血偏虚,且胞脉系于肾,若肾气不足,或房劳伤肾,易致精血亏损,又脾胃素虚,生化之源不足,或运化失健,聚湿生痰,以及胎儿逐渐长大,影响气机升降,导致气滞、痰郁等病理改变,日久痰浊瘀滞凝聚于颜面,结于皮下,致色素沉着,均易出现黄褐斑,临床称之为妊娠斑。

  实质失常者,每因房劳,或胞宫手术,创伤阴户,湿热毒邪乘虚侵入胞宫,发为带下、阴痒,久而久之,湿热毒邪循经上泛面部,出现黄褐斑。另有脏腑功能长期失调,气机不和,气血凝滞,或痰湿凝结,壅阻胞宫、胞络及冲脉、任脉,发为癥积者,其面部亦易出现黄褐斑,部分患者在手术切除胞宫癥积之后,面部黄褐斑会短期消失或淡化,但数月后复原。

  胞宫在男子谓精室,如清唐宗海《中西汇通医经精义下卷》云:“女子之胞,男子为精室,乃血气交会,化精成胎之所,最为紧要。”精室主贮藏精液、生育繁衍,为肾所主,与冲任相关。黄褐斑之因于男子精室失常者主要表现为浊热内盛,泛溢面部,其斑色深褐,常伴面垢,或与痤疮并见;亦有属于肾精亏虚而见斑色深褐干涩者。

冲任损伤

  冲、任二脉均起于胞中,冲脉一源三歧,由胞中下出会阴后,其前行向上者,出气街,与足少阴经相并,挟脐上行,经喉,环唇,至目眶下;其前行向下者,沿大腿内侧下行至足;其向后者与督脉通,上行于脊柱内。冲脉贯穿全身上下,调节十二经气血,为气血汇聚之所,故称“十二经脉之海”和“血海”。其脉与肾脉相并,而受先天肾气之资助;与足阳明胃经会于气街,而受后天水谷精微之供养。是以先天元气与后天水谷之精气皆汇于冲脉,对人体发育、生殖功能的完善及面色荣润起着重要作用。

  任脉下出会阴,经阴阜,沿腹胸正中线上行,至咽喉,上行至下颌部,环口唇,沿面颊,分行至目眶下,与肝、脾、肾经会于曲骨、中极、关元穴。任脉总任一身之阴,凡精、血、津、液都属任脉总司,故为“阴脉之海”,又为人体妊养之本,“主胞胎”。然其前提必须是任通冲盛,二者相资,经血才能应时而下,孕育才能正常进行,气血才能上荣头面。基于冲任均起于胞宫,最终上行至面部,故冲任二脉受损,则血海不能按时满盈,胞胎亦无所系,气血难以上荣头面,除产生经、带、胎、产疾病外,也易出现黄褐斑病变,故冲任损伤与黄褐斑病变密切相关。

  引起冲任损伤的原因,有毒邪感染、房室不节而伤冲任者,亦有先天禀赋不足,或后天劳倦伤气,血失统摄,或多产、崩漏、产后失血过多,精血耗损引起者,还有寒凝血脉、痰滞经络、气滞血瘀而致者。

  冲任二脉不唯与女子疾病相关,与男子病变也有关联,如《素问骨空论篇第六十》云:“任脉为病,男子内结七疝,女子带下瘕聚。冲脉为病,逆气里急。”《灵枢五音五味第六十五》云:“其有天宦者……其冲任不盛,宗筋不成,有气无血,唇口不荣,故须不生。”男性黄褐斑同样可因冲任损伤而致病。

肝气郁结

  肝藏血,有贮藏和调节血液的生理功能。体现在肝自身必须贮存一定量的血液,以养肝体,制肝阳,维护其冲和条达之性,对人体各部分血量的分配,尤其对外周血量包括面部血液的调节起着重要作用,同时还有防止出血的作用。一旦肝之藏血功能失常,不仅会引起血虚、出血、机体脏器血液濡养不足及女子月经不调等病变外,还会因血虚或血虚脉络空虚无以上荣头面而生黄褐斑,或使本不外现的黄褐斑变得明显。

  肝的另一功能是主疏泄,在志为怒。体现在调畅全身气机;调节情志活动;推动血和津液的输布代谢;促进脾胃的运化功能;协调男子排精、女子排卵和月经来潮。肝气疏泄太过,易致气逆血菀,久之损伤面部血络,出现黄褐斑及面红目赤、头目胀痛、心烦易怒等症状。肝气疏泄不及,易引起肝气郁结,血行瘀滞;久郁化热化火,灼伤阴血;或气郁津液输布代谢障碍,化生痰浊阻滞脉络,导致面部气血失和,失却气血滋养,痰瘀浊气停留,颜面肌肤失养而出现黄褐斑,并常伴见抑郁,胸胁、两乳、或少腹胀痛不适,癥积,经行不畅,痛经,闭经等。《灵枢经脉第十》云:“肝足厥阴之脉……是动则病……面尘脱色。”这是从经络学上阐述肝经与黄褐斑的关系。清张璐《张氏医通卷八七窍门下面》云:“面尘脱色,为肝木失荣,人参养荣汤。”《医宗金鉴卷六十三黧黑皯》云:“黧黑斑……由忧思抑郁,血弱不华,火燥结滞而生于面上,妇女多有之。”这是从病因病机上阐述肝气郁结与黄褐斑的内在关联。

  需要说明的是,面色白嫩荣润,有赖肝血贮备充足、肝的调节血量功能(即疏泄功能)正常。因为把藏于肝内的血液输向外周,实际上是肝的疏泄功能在血液运行中的具体表现,故肝的藏血和疏泄功能必须平衡协调。藏血不足、疏泄太过或疏泄不及,都是引发黄褐斑的主要原因之一。

精血不足

  肾藏精,肝藏血。精血对人体各个组织器官,包括皮肤起着滋养、濡润作用。肾中精气是人体生命活动的根本,血的化生有赖肾中精气的气化,肾中精气的充盛亦有赖血液的滋养。二者以其相互滋生、相互转化而有“精血同源”之称。房劳不节、情志内伤、久病失调等,可导致肾精亏损,肝血不足,精血俱虚,甚则肝肾阴虚,精血不能上荣,虚火循经薰灼,面部肌肤失却濡润,以致火燥结成黄褐斑,如《外科正宗卷十一妇人面生黧黑斑》云:“黧黑斑者,水亏不能制火,血弱不能华肉,以致火燥结成黑斑,色枯不泽……”此类患者常见面色不华或萎黄、肌肤干燥,神疲乏力,五心烦热,盗汗,男子精少不育,妇女经少经闭、性机能减退。产后及更年期黄褐斑常与精血不足有关。

肾阳亏虚

  肾阳又称元阳、真阳,为一身阳气之本,对推动气血运行周身,荣润颜面,以及蒸腾气化津液,排泄浊邪都有重要作用。素体阳虚,或年迈肾亏,或久病伤肾,或房劳过度等,都可导致肾阳亏虚,不能温养经脉,寒凝血滞,颜面失养而致黄褐斑;同时,肾阳极度虚弱,蒸腾气化无权,浊阴弥漫颜面肌肤,则见面色黧黑无泽,此颇似《灵枢经脉第十》所云“肾足少阴之脉……是动则病……面如漆柴”乃肾之本色形于颜面。常伴见形寒肢冷,腰膝酸软,头晕目眩,精神萎靡,舌淡胖,苔白,脉沉弱,月经后期,量少色淡,或阳萎等症。

脾胃不调

  脾胃共处中焦,经脉相互络属。脾主运化水谷精微和水液,主升清,上输精微物质充养头目,保持颜面荣润。胃主受纳腐熟,以通降糟粕和浊气为用,其循行面部经脉几乎覆盖整个颜面,如明王肯堂《杂病证治准绳七窍门下面》中就有专门论述,谓“手足六阳之经,皆上至于头,而唯阳明胃脉,起鼻交頞中,入上齿中,挟口环唇,循颊车,上耳前,过客主人,故人之面部,阳明之所属也。”

  阳明胃喜湿恶燥,太阴脾喜燥恶湿,二者燥湿相济,升降相因,则清气得升,浊气得降,气机调畅,血液周流,头面自然荣润。若饮食失调,劳累过度,损伤脾胃,或脾胃素弱,运化失健,致受纳、腐熟不旺,化生、输布乏力,气血亏虚,不足以濡养颜面肌肤,则生黄褐斑,其斑色多萎黄,并见纳少,腹胀,便溏,体倦乏力,少气懒言,舌淡苔白,脉缓弱等脾胃气虚症。

  脾胃气虚进一步发展,或素体肾阳亏虚,火不生土,或过食生冷,致脾阳虚衰,阴寒内盛,水湿不得正化,聚为痰饮,浸渍脏腑,循经壅遏头面气血,发为黄褐斑,其斑色大多暗褐,同时可见脘腹胀痛,喜温喜按,纳少,大便溏薄清稀,四肢不温,或肢体困重,小便不利,或白带量多清稀,舌淡胖,苔白滑,脉沉迟无力等脾胃阳虚症。

  隋巢元方《诸病源候论卷三十九面黑皯候》谓:“面黑皯者,或脏腑有痰饮,或皮肤受风邪,皆令血气不调,致生黑皯,五脏六腑、十二经血,皆上于面,夫血之行,俱荣表里,人或痰饮渍脏,或腠理受风,致血气不和,或涩或浊,不能荣于皮肤,故变生黑皯。”其“痰饮渍脏”当与脾胃阳虚相关。又有平素嗜食辛辣,或情志不遂,气郁化火,或胃病经久不愈,致胃阴耗伤,虚热内生;或胃腑实热炽盛,耗津伤液,除胃腑自病出现胃阴虚或胃热炽盛症状外,还可在颜面出现黄褐斑,只是胃阴虚者斑色多深褐干涩,胃热盛者斑色多深褐垢腻。

浊热内盛

  肝与胆不仅经脉相互络属,而且脏腑直接相连。肝体阴用阳,易化热化火。胆附于肝,其化生和排泄胆汁受肝的疏泄功能调控。外感湿热,日久不化,入里蕴结中焦,湿热内困脾胃,或饮食不节,损伤脾胃,运化失健,湿邪内生,郁而化热,湿热交蒸肝胆,循经上薰颜面,则面生褐斑。同时,肝失疏泄,气机郁滞,横逆侮土,脾胃受困,常可出现右胁胀痛灼热,口苦,厌食,腹胀,泛恶欲吐,大便干结或溏泻,甚则肌肤发黄等。《灵枢经脉第十》“胆足少阳之脉……是动则病口苦……甚则面微有尘,体无膏泽……”即指此而言。

  南方气候偏湿热,久居则湿热加身,内蕴脾胃;或嗜食肥甘厚腻,酿湿生热;或素体阳盛,或过食辛辣炙煿,或肺热下移大肠,致胃肠积热,均可形成脾胃湿热,循经上泛颜面,出现黄褐斑,且多伴面垢、口渴、口臭、便秘、舌苔黄厚而腻等脾湿胃肠燥热之象。

感受外邪

  风邪入侵,头面先伤,邪客腠理,营卫不和,致气血不调,日久生瘀,壅滞颜面络脉,面肤失养,渐生黄褐斑。又面部久曝日光之下,易诱发和加重黄褐斑。绝大多数黄褐斑患者都有夏季斑色加深,冬季转淡的变化特征,表明日光毒是导致黄褐斑的原因之一。究其原理,日光照射太久,即是阳热加身,易劫烁肝脾肾阴,使其本色外现故也。

 

肝气郁结病机特点

肝在五脏病中占主导地位,肝气郁结则是肝病病理变化中最具特征性,且最为常见的证候表现,是肝病证候的核心。笔者以中医理论为指导,以肝气郁结为研究内容,采用流行病学调查设计,对临床肝气郁结的病种分布情况、兼证及病机相关脏腑的关系、病因及相关发病因素、临床表现及治法方药的运用情况等都作了全面的调查研究。本研究仅重点探讨肝气郁结的病机特点,尝试为中医病机学研究提供新的思路和方法。

1资料与方法

1.1病例来源

2000年1月-2001年12月湖南中医学院第一附属医院、第二附属医院及第三附属医院所有住院病例。

1.2病例选择

1.2.1诊断标准肝气郁结证:胸胁、乳房、少腹胀痛;抑郁太息;烦躁易怒;巅顶头痛或咽有梗阻感;脉弦。以上5项中具有3项者。肝气郁结兼证:症状体征兼具肝气郁结证中至少2项者。

1.2.2纳入病例标准①凡中医证候诊断符合肝气郁结证及兼证辨证标准的病例皆为纳入对象。②存在2个以上中医证候诊断的病例,以第一诊断属肝气郁结及兼证者为纳入对象。1.3调查内容

①一般资料:包括性别、年龄、职业、病因、病程、发病时间等。②中医诊断及西医诊断,中医诊断又包括病名、证名、症状、舌象、脉象。③临床处方用药情况。

1.4调查方法

  采取整群抽样法,从所有住院病例中查找临床中医证候诊断属肝气郁结及兼证者,认真逐项填写调查表格,对所获取的病例按本研究采用的辨证标准进行辨证,剔除不符合纳入标准的病例。

1.5统计学方法

  将调查的内容输入计算机,运用SPSS11.0统计软件进行统计分析。

 

2调查结果

  从湖南中医药大学第一附属医院、第二附属医院及第三附属医院2000年1月--2001年12月33524份住院病历中,查找出符合纳入标准的病例612例。

2.1中西医病种分布

  根据《国家标准中医临床诊疗术语证治要览》中西医病名对照及其分类,612例肝气郁结及相兼证候病例中主要涉及7大类,52个中医病种,57个西医病种。其分布如下。

  肝系病类:肝着(慢性肝炎)290例;肝积(肝硬变)27例;肝癌(原发性肝癌)18例;肝痞(脂肪肝)5例;肝瘤(肝血管瘤)2例:鼓胀(肝硬变腹水,腹内癌肿之腹水)11例;胆瘅(急性胆囊炎)3例;胆胀(慢性胆囊炎)12例;胆石(胆石症)12例;胆癌(胆道恶性肿瘤)3例。共383例。

  脾系病类:胃络痛(慢性浅表性胃炎)89例;胃疡(胃及十二指肠溃疡)33例;胃瘅(急性胃炎)6例;胃反(幽门梗阻)2例;胃癌(原发性胃癌)3例;食管瘅(反流性食管炎)4例;食瘕(十二指肠壅滞症)1例;大瘕泄(慢性结肠炎)7例;久泄(慢性肠炎)3例;肠瘤(胃肠息肉)4例;肠郁(肠道神经症2例、肠道易激惹综合征2例、肠功能紊乱1例)5例;肠结(机械性肠梗阻)1例;气腹痛(胃肠痉挛)1例;胰瘅(急性胰腺炎)5例;胰胀(慢性胰腺炎)2例;胰癌(胰腺癌)1例。共167例。

  脑系病类:癫病(抑郁症3例、精神分裂症3例)6例;不寐(神经性失眠)1例;神劳(神经衰弱症)4例;脏躁(更年期综合征)6例;卑一喋(反应性抑郁症)1例;百合病(病后神经功能紊乱)1例。共19例。

  妇女经、带、胎产、杂病类:痛经(原发性、继发性)3例;盆腔炎3例;经行情志异常(经前紧张综合征)2例;绝经前后诸症(妇女更年期综合征)2例;肠覃(卵巢囊肿)2例;妊娠瘙痒症(肝内胆汁淤积症)2例。共14例。

  颈瘿病类、乳房病类:乳癖(乳腺囊性增生症)5例;瘿气(甲状腺功能亢进)3例;肉瘿(甲状腺瘤)1例;乳癌(乳腺癌)1例。共10例。
  眼病类:青风内障(原发性慢性开角型青光眼)2例;绿风内障(原发性急性闭角型青光眼)1例;视瞻昏渺(慢性球后视神经炎)3例;青盲(视神经萎缩)1例;近视(近视眼)1例;暴盲1例。共9例。

  传染病类:肝热病(急性病毒性肝炎)3例;肝瘟(急性病毒性重症肝炎)1例。共4例。

  其他:肺胀(慢性阻塞性肺气肿)1例;疣目(寻常疣)1例;胁肋痛(肋间神经痛)3例;梅核气(咽异物感)1例。共6例。

2.2证候构成

  单纯肝气郁结证124例,占20.2670;相兼证候488例,占79.74%。

  肝本脏之兼证:肝郁湿热74例;肝经郁热12例;肝郁湿困3例;肝郁血瘀8例;肝郁血瘀痰结1例;肝郁血虚4例;肝郁阴虚2例;肝郁痰火4例;痰气郁结9例。共117例。

  与脾相关之兼证:肝郁脾虚142例;肝郁脾虚兼湿热内蕴52例;肝郁脾虚兼湿热瘀阻9例;肝郁脾虚兼瘀毒内结4例;肝郁脾虚兼气阴两虚1例;肝郁脾虚血瘀8例;肝郁脾虚兼水湿内停6例;肝郁脾虚兼血虚生风1例;肝郁脾虚兼夹化火2例;肝郁脾虚兼胃失和降1例。共226例。

  与胃相关之兼证:肝胃不和70例;肝胃不和兼痰瘀阻膈

1例;肝胃郁热46例;肝胃郁热兼脾虚1例;肝胃郁热兼阴血亏虚1例;肝胃气滞4例;肝胃气滞血瘀1例。共124例。

  与胆相关之兼证:肝胆气滞10例;肝胆郁热8例。共18例。

  其他兼证:肝郁心血亏虚2例;肝郁脾肾亏虚1例。共3例。

  由上可以看出,在肝郁证及其相兼证候中,以相兼证候为主,单纯肝气郁结证仅占20.26%。在相兼证候中,除肝本脏兼证外,主要与脾、胃、胆三脏关系密切,占与他脏相兼证候99.19%,其中尤与脾胃关系密切,占94.34%。从证候分布上看,主要含有肝气郁结、肝郁湿热、肝郁脾虚、肝郁脾虚兼湿热内蕴、肝胃不和、肝胃郁热6个证型,分别占总例数的20.26%、12.09%、23.20%、8.50%、11.44%、7.19%,其他证型之和仅占总例数17.32%。另外,在统计中还发现,单纯肝气郁结证病种分布最广泛,涉及中医病种27种,占中医病种数51.92%;而肝郁脾虚兼湿热内蕴证仅分布于肝着单一病种中,说明肝郁证及其兼证各证型在病种分布上有显著差异。

2.3症状

  本组资料中,肝气郁结及相兼证候症状出现率由高到低排在前12位的依次为:胸胁、乳房、少腹胀痛>纳差>神疲乏力>抑郁太息>口干>小便黄>脘腹胀满>口苦>寐差>大便溏泄>嗳气>大便干结。以胸胁、乳房、少腹胀痛,纳差,神疲乏力较为常见。三者症状出现率分别为78.59%、73.53%、66.50%。

2.4临床用药

  本组资料中,常用药物使用频率由高到低排在前12位的依次为:柴胡(562次)、白芍(478次)、甘草(414次)、枳壳(365次)、茯苓(335次)、白术(274次)、郁金(230次)、香附(207次)、陈皮(192次)、川芎(159次)、丹参(141次)、党参(125次)。

 

3肝气郁结病机特点分析

3.1肝气郁结的广泛性——杂病多郁

  中医理论认为肝为刚脏、五行归木,主疏泄,喜条达,恶抑郁。疏泄即疏通畅达之意,即人体肝脏犹如春升之气,具有条顺、畅达、疏通的特性。《类证治裁》云:“凡上升之气,皆从肝出。”疏泄是维持肝脏自身功能活动的基础。肝能疏泄无形之气,又能调畅有形之血,对机体内的气、血、精、水的代谢及动态变化,起着调节、控制的特殊作用。《读医随笔》云:“凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气化以鼓舞之,始能调畅而无病。”如稍有郁滞则将发生各种疾病。《读医随笔》又云:“凡病之气结、血凝、痰饮、浮肿、脘腹胀、痉厥、癫狂、积聚、痞满、眩晕、呕吐、哕呃、咳嗽、哮喘、血痹虚损等,都和肝气不能舒畅有关。”近代名医岳美中先生更指出:“临床所见杂病,肝病十居六七。”故肝失疏泄,气机郁结,失于条达,则脏腑气化失司,气血运行不畅,津液失于疏布,二便排泄不利,诸病由生,见症多端。本研究从临床资料分析,论证了肝气郁结致病的广泛性:612例肝气郁结及相兼证候病例中共涉及52个中医病种、57个西医病种、7大类中医疾病体系,与现代医学的消化、神经、循环、内分泌、生殖等系统的疾病都有密切联系,尤以消化和神经系统最为突出。其中,单纯肝气郁结证病科分布最广泛,涉及中医病种27种,占本组病种数的51.92%。由此可见,从理论及临床资料分析均提示“杂病多郁”的客观事实。故加强对肝气郁结的理论和临床的系统研究具有重要意义。

3.2肝气郁结的复杂性——变证多端

  肝气郁结既是机体受损时的一种病理变化,同时又是促使诸病丛生的致病因素。肝郁既可单独致病,又可夹杂于各种致病因素之中,而且往住寒热交错,虚实夹杂,造成临床肝气郁结证候的复杂性。

  在本组资料中,单纯肝气郁结124例,占20.26%;肝气郁结兼证488例,占79.74%。肝气郁结兼证共涉及30种证型,其中肝本脏兼证9种,与脾相关兼证1O种,与胃相关兼证7种,与胆相关兼证2种,其他类型兼证2种。且往往几种证型并见,如肝气郁结与脾相关兼证中,除肝郁脾虚外,还可见肝郁脾虚兼湿热内蕴、肝郁脾虚兼湿热瘀阻、肝郁脾虚兼瘀毒内结、肝郁脾虚兼气阴两虚、肝郁脾虚血瘀、肝郁脾虚兼水湿内停、肝郁脾虚兼血虚生风、肝郁脾虚兼夹化火、肝郁脾虚兼胃失和降等证。说明临床上肝气郁结以兼证多见,且证候繁杂。

  气血津液,贵在流畅,滞则百病生,然诸郁诸滞之始,又始乎肝,肝郁为六郁之首。肝郁则气机失畅,血不畅行而瘀;肝为刚脏,内寄相火,郁久生热,易从火化而成火郁;肝气郁结,还会影响水液代谢,致水湿潴留而成湿郁;湿结为饮,饮炼为痰,或郁热灼津生痰而成痰郁;肝郁而克脾土,致脾运化失常,饮食滞留而成食郁。朱丹溪说:“开郁利气为主,谓气郁而湿滞,湿滞而成热热郁而成痰,痰滞而血不行,血滞而食不化,此六者相因为病也”。在本组资料中,肝郁血瘀、肝郁化火、痰气郁结、肝郁食滞、肝郁脾虚水湿内停等兼证的出现,亦说明六郁以气郁为主导且彼此影响、互为因果,由此决定了其错综复杂的证候表现。肝气郁结不仅其本身证候容易兼夹,而且易于转化。如肝郁日久,化热化火,肝郁化火可致肝火上炎;肝火易伤阴灼血而致肝阴血不足;阴亏于下,阴不制阳而致肝阳上亢;肝阳亢逆无制,肝阳暴涨而致肝阳化风等,故肝气郁结为变证之源。

  由于肝气郁结具有变化多端的病机特点,因此,只有充分认识肝气郁结证候的复杂性,进一步深入探讨其临床变化规律才能更好地指导治疗。

3.3肝气郁结的倾向性一易传脾胃

  肝郁为百病之始,六郁之首,肝气郁结可导致血瘀、化火、湿阻等多种病变,亦可影响其他多个脏腑,但从本组资料分析,

肝气郁结最易乘脾而致脾虚,犯胃而致肝胃不和等与脾胃相关病证。清代李冠仙《知医必辨》云:“肝气一动,即乘脾土,作痛作胀,甚则作泻,又或上犯胃土,气逆作呕,两胁胀痛。”因此’肝气郁结病变易传脾胃,本研究从以下方面论证了这一点。①本组资料显示,肝气郁结主要与脾、胃、胆三个脏腑关系密切,占与他脏相兼证候99.19%,其中尤与脾胃关系密切,占94.31%。②从证候分布上看,排在前6位的证候分别为肝郁脾虚(23.20%)、肝气郁结(20.26%)、肝郁湿热(12.09%)、肝胃不和(11.44%)、肝郁脾虚兼湿热内蕴(8.50%)、肝胃郁热(7.19%)。除肝本经证候外,均与脾胃相关。③从肝气郁结及相兼证候各主症的症状出现率看,排在前3位的症状依次为胸胁、乳房、少腹胀痛,纳差及神疲乏力,纳差及神疲乏力的症状出现率分别为73.53%、66.50%。④从药物使用频率看,612例肝气郁结及相兼证候病例中,健脾益胃药茯苓及白术使用频率均较高,分别为335次及274次。由此可见,肝气郁结病机相关脏腑中以与脾胃关系最为密切,肝气郁结病变易传脾胃。临床证治,最终要落实到损及何脏腑,这样在用药时才能有鲜明的针对性。因此充分认识肝与脾胃在病机上的密切联系以及肝气郁结病变易传脾胃的病理变化对进一步指导临床证治有重要意义。

 

4结语

  临床流行病学是将现代流行病学和临床医学结合起来的一门医学边缘学科,其特点是从宏观入手,以人群为研究对象借助先进的技术进行调查研究并获得可信结果加以描述和统计处理,使认识从表面现象深入到内在联系,从感性上升为理性。在中医学领域中,虽已渗透了流行病学的方法,但仍大都局限于证的病理生理学研究及诊断标准的确立上,而对证的中医病机研究却很少有人涉及。笔者通过临床流行病学调查分析,重点探讨了肝气郁结的病机特点,不仅为中医教学、医疗、科研提供了可靠依据,同时也证实此法比较客观、真实,符合临床实际情况,是中医病机学研究的可取方法。


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