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孩子腹痛老不好的原因分析

三明市三元区妇幼保健院2021-07-20 08:05:13

导读:小儿肠系膜淋巴结炎为临床较常见疾病,作者以此为引,从正邪关系立论,深入浅出的论述了中医对于该病病因病机的认识,并附了六篇医案,可供临床参考。(编辑/广车)

                        


小儿肠系膜淋巴结炎的病因病机分析与六经辨证举要

作者/河南中医药大学 库喜龙

 

肠系膜淋巴结炎是引起小儿腹痛的常见病和多发病,好发于 8 岁以下儿童,以男童居多,且冬春季节多见。该病多因病毒、细菌感染所致,常在急性上呼吸道感染病程中并发或继发于肠道炎症之后。临床症状无特异性,最常见者为腹痛,其次为发热、呕吐、腹泻。腹痛呈阵发性,部位以脐周为主,多无反跳痛与肌紧张。西医治疗多以抗生素及支持疗法为主。

  

用该病名辅以中医分析,并不适合,但该病较为常见,且有很多家长带孩子就诊时直接以该病称呼,为便于分析,故暂以此为标题。

 

笔者在临床中,见到很多“上呼吸道感染”表现不明显,以腹痛为主诉的“肠系膜淋巴结炎”的患儿,故觉此病可以归入中医“腹痛”的范畴。以下以该病为引,探讨内容不局限于此,从正邪关系的角度谈谈中医对该病的认识。

 

中医的认识,较为灵活,概括起来,可以从内外二因来论述。

 

病因病机——外因

 

“外”多与感受六淫邪气有关,其中最常见的是同外感风邪和寒邪有关。“其在皮者,汗而发之”,风邪伤人,先起于毫毛,治疗大法为宣透散邪,但纵观儿科常用中成药:蒲地蓝、板蓝根、咽扁颗粒、七星茶、双黄连、抗病毒口服液一类,尽是一派苦寒败胃之品,即便为风热外感,恐怕亦不甚适合,此种情形,早已深入人心,医者不可不察。

 

清热解毒类中成药的大量应用,对于缓解外感时的症状或许有一定效果,但局部症状的缓解并不完全等于外邪得除。苦寒药物,对于风邪无济于事,邪初伤皮毛腠理,皮毛内合于肺,苦寒药物困阻邪气,不得宣解,且损伤正气,肺与大肠相表里,外邪则下迫大肠,出现排便异常(便秘、腹泻等)、腹痛等表现。

 

其病机类似《伤寒论》第97条的论述:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下”,其实讲的也是外邪入里,停聚于某处,当然,条文中所述为结于胁下,若结于腹中呢?则有可能出现腹痛、腹胀这些情形。

 

再比如《伤寒论》第231条:阳明中风,脉弦浮大而短气……时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。“耳前后肿”,仲圣差点把淋巴结都说出来了!这不也是外邪不解,气机不得流通,所导致的问题吗?那如果是“腹部淋巴结”肿呢?

 

有意思的是,西医论述此病,经常和上呼吸道感染联系在一起,在这一点上,倒和中医“肺与大肠相表里”的论述不谋而合。

 

以上暂论不恰当的使用苦寒药物,或小儿外感治疗不当所致腹痛的病因,暂不讨论输液、灌肠、物理降温等方法,阅者自当会心。

 

还有一种情形,为外邪直中,此类情形在《伤寒杂病论》中也有论述,如《金匮要略》中云:夫瘦人绕脐痛,必有风冷。病孩过食寒凉,或夜卧受凉之后,也容易出现此类情形。由此可见,古代孩子常穿肚兜,应该就是避免此种情形的吧。

 

外邪讨论到这里,此为大略,不尽或谬误之处欢迎评论区补充讨论。

 

病因病机——内因

 

“内”多与孩子伤食积滞有关,小儿乳贵有时,食贵有节,若乳食无度或恣食生冷,肠胃受损,脾失健运,往往形成积滞,气机不畅,壅而作痛。此类情形,治疗时当“以通为用,以消为补”,悉心调治,可告速愈,在医圣书中也有“九痛丸”、“三物备急丸”这样一些通下的方剂。但尚有一种极端情况出现:孩子反复积食,则过用消导,保赤丸、肥儿丸经常吃;焦三仙、鸡内金反复用;熟大黄、黑白丑使劲加;消食片、山楂丸做零食吞。结果积滞未得速除,反倒先损伤了中焦脾胃,脾胃虚损,则更容易饮食停聚,如此反反复复,孩子被折腾的颠三倒四,家长焦灼得七荤八素,作为大夫的我则苦思不得其法,黔驴技穷。

 

病因病机——内外相合

 

最为棘手的一类腹痛,也是最为常见的一类腹痛,则是外感六淫邪气,内伤饮食停滞,这内外二因,“内外合邪,胶结停滞,缠绵纠结,最后致虚实兼夹”。道理很容易理解,外感之时容易影响中焦运化功能,如桂枝汤尚可出现“鼻鸣干呕”葛根汤证可出现“下利”、“不下利但呕”,此即外邪影响中焦和降,此时容易导致饮食停积;而饮食停积,气机不畅,正气受损,则又易招致邪气,所谓“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人。此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形”(灵枢·百病始生)。两种情形常相伴出现,你中有我,我中也有你,再也难舍难分。这种情形,经常出现在反复生病的孩子群体里面。不止腹痛,儿科的气管、支气管、咽喉、扁桃体、腺样体、鼻炎、鼻窦炎、霰粒肿这种情形也不少见,在此不再一一赘述,有机会另写文章。

 

治疗大法,我总结为:托透邪气,斡旋中焦。

 

治疗时可遵照《伤寒杂病论》六经辨证。分清阴阳六经。下面列举我的几则腹痛医案,以兹说明。

 

案一:某,女,6个月,自“系肚”(好像是方言,即婴儿大便开始规律之后)后一个月,开始出现大便不畅,大便干,须用开塞露,十余日一行。平时汗出多,大便时啼哭不安,每日偶发啼哭,触之腹胀,抚抱或揉按肚子之后得安。精神可,食纳佳。脉缓滑。

 

盖小儿口中之啼,多因腹中之痛。病人平素汗多,脘腹胀,揉按得缓,大便秘结,十日一行。若加烦躁,手足灼热,口渴之类,治疗可用麻子仁丸、小承气汤、大柴胡汤等阳明病方考虑。但病孩热象并不明显,且牙牙无语,无法问诊,触手脚温度正常,口唇润泽,故效仿太阴腹满大实痛者,处方桂枝加大黄汤:桂枝3克,生白芍6克,生大黄3克,炙甘草3克,生姜三片,大枣一个切开为引。三付。一付药熬两次,两次熬出药液50毫升左右,分七八次温服。

 

一付药熬毕,孩子母亲打电话,说药太辣,孩子不喝。乃告知,重新熬第二付,本次仅放生姜一小片,大枣一个切开,药液熬好之后兑入奶粉中喂服。仅服药两付。药后第四天大便得行,后守方又服三付病愈。桂枝加大黄汤,药性和缓,且口感较枳实之类通便处方要好的多,故当时选用该方,和中缓急,兼以通便,收到了较好的效果。

 

案二:陈某,男,6岁,南阳市宛城区红泥湾人。

 

间断性腹痛发作数月,医院诊断为肠系膜淋巴结炎。平时家长外出打工,爷爷奶奶在家照顾,属留守儿童,零食不断,反复扁桃体发炎,注意力不集中。面色暗黄,夜卧盗汗,腹痛发作则蜷缩或下蹲,大便干燥如羊屎,脉涩。

 

此乃外邪不去,虚实兼夹之证,用桂枝加大黄汤:桂枝15克,生白芍30克,炙甘草10克,生大黄10克,生姜六片,大枣四个。七付。

 

服完之后,大便顺畅,盗汗减轻,气色好转,腹痛发作次数减少。守方续服十付。本次并针四缝。

 

孩子抗拒不针,其爷爷抱之,奶奶按之,为针双手四缝穴,挤出淡黄色黏液血水,孩子大哭,余佯装威胁之曰,在家听话,少吃零食,否则还得扎。

 

案三:某,男,12岁。父母皆为教师,学习成绩优秀,小学五六年级时,下午上课或运动之后回家,饥渴难忍,常空腹吃苹果,长时间累加,出现腹痛,现上初中,间断腹痛。见其肤色白皙,脉沉,形瘦怯弱,二便可。此为过食寒凉,损伤中阳,致生腹痛。处方桂枝人参汤原方:桂枝18克,干姜15克,党参15克,生白术15克,炙甘草18克。该方共服两周,腹痛消失,嘱以后勿再空腹大量吃水果,注意保暖。

 

案四:何某,男,5岁,间断腹痛半年,大便带白黏条,每次大便则痛苦不堪,医院诊断为肠系膜淋巴结炎,喜吃零食,声音嘶哑,夜卧盗汗,口臭,动则汗出,肤色枯黄,平均半个月即得因感冒、咳嗽等情况输液一次,挑食,见太阳则觉热,阴凉处则怕冷,舌质淡红边尖红有点,脉滑数。

 

此为内伤积滞,外邪不去,处方柴胡桂枝汤:柴胡15克,黄芩6克,半夏9克,党参8克,炙甘草8克,桂枝12克,生白芍12克,生姜三片,大枣三个切开为引。连服一个月,腹痛消失。

 

该方为托透邪气之妙方,柴胡《本经》讲有推陈致新的作用,可以调和中焦,少阳为枢,小柴胡汤可以枢转外邪,从外而出。桂枝汤既能扶正又能驱邪,两方合用,效果很好。《金匮要略》也用该方治疗:心腹卒中痛者。出自附方里面。

 

当然少阳类的处方,如柴胡加芒硝汤、大柴胡汤等方,运用得当也有奇效。

 

还有一类孩子,平素胃口奇佳,但吃过之后又容易食积腹痛,扁桃体或腺样体反复肿大,清热解毒药一直反复使用,肤色暗,舌质润,盗汗,口渴,大便却多偏稀溏,以往对于此种情形,我多用泻心汤之类,有效有不效。最近发现一奇方,就是柴胡桂枝干姜汤,桂枝干姜温中健脾化饮,柴胡黄芩清热消积,牡蛎花粉润燥软坚,对于过用寒凉,但又却有积滞及气机郁滞者,我曾试用过几例病人,效果不错,但仍在总结阶段。

 

案五:尚某,六岁,在我读本科寒假时治的,当时腹痛,发热三天,病之起因为当时临近春节,家里煮肉,下午孩子啃了半只猪蹄,旋即晚上开始腹痛发热,高热39度,去镇卫生院输液三天,无效,腹痛,胃脘胀满,阵阵干哕,吃肥儿丸后大便臭秽但量少,脉滑数流利。当时正背《伤寒论》,想到第165条:伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。当时直开大柴胡汤:柴胡18克,黄芩10克,清半夏15克,生大黄10克,生白芍15克,炒枳实15克,生姜六片,大枣六个切开为引。两付。第一付服完,孩子畅解了一次大便,大便中夹杂许多胶冻状未消化的东西,热退症消。

 

案六:仍然是上面那个孩子,时间是2016年7月,发热、腹痛三天,无汗,腹痛,呕吐,二便可,舌淡苔薄白,脉浮紧而数。处方:葛根加半夏汤。服一次发热呕吐皆止,可惜家长过于溺爱,生冷荤素来者不拒,现在仍然是反复感冒。

 

案七:陈某,女,十一岁,间断腹部疼痛不适三年,本次加重五天,2017年5月27日初诊,午后低热,腹中难受,浑身困乏,四肢沉重,少气懒言,镇卫生院彩超检查怀疑阑尾炎,去县城检查后确诊为肠系膜淋巴结炎。病孩面色晦暗,精神差,说话声音低怯,脉沉弱无力,舌淡苔白润。

 

当时诊断为寒湿困阻,兼有积滞,处方薏苡附子败酱散合方桂枝加大黄汤:生薏苡仁20克,制附子9克,败酱草15克,桂枝15克,生白芍15克,生大黄6克,生姜三片大枣三个切为引。三付,服后无效。二诊处方仍以温肝胃散寒凝为主,处方吴茱萸汤原方:制吴茱萸10克,党参15克,生姜六片,大枣十个切开为引。三付。孰料服一剂病孩爷爷打电话诉孩子吃过药后满腹胀满,纳呆不欲饮食,于是停服吴茱萸汤。

 

病人较为信任,余苦思冥想,从精气神来看,确属阴证无疑,一诊用方太过驳杂,二诊药不对症,故无效果。病孩面色较暗,且舌淡而润,且午后低热,全身沉重乏力,或为阳虚水饮作祟(伤寒论82条:太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热……;伤寒论316条:少阴病……腹痛……四肢沉重疼痛……)当时改方真武汤原方:制附子10克,生白芍15克,茯苓20克,生白术15克,生姜六片切为引。三付。复诊时,病人及家属皆笑逐颜开,并说:这药也真奇怪了,没效的怎么喝都没效,有效的喝一次就减轻,现腹痛已止,低热已消,守方巩固而愈。

 

笔者不是儿科专科大夫,治疗的诸多儿科腹痛有疗效好的也有疗效不好的,但综合来看,用中医药疗法加上忌口,确比用其他方法治疗的效果要好,中医不必妄自菲薄。笔者因此有所感,中医各科,《伤寒杂病论》谁也绕不过去,寻求治法,仍需回归经典,诸同仁共勉!

 


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